politique migratoire et santé publique, le choix délibéré de nuire ou la fin programmée de l’AME

 

 

Remise en cause de l’accès aux soins pour les étrangers précaires ou illégaux en France.

Dans l’agglomération nantaise, de nombreux habitants précaires roumains renoncent actuellement ou vont devoir renoncer prochainement aux soins médicaux par impossibilité de payer le droit d’entrée individuel (30 + 5 € par adulte et enfant de plus de 6 ans) à l’AME.
Après la bidonvillisation entretenue par les expulsions incessantes, après l’interdiction administrative de travailler, après la stigmatisation publique du plus haut sommet de l’État jusqu’à certains maires, voici la tiers-mondisation sanitaire provoquée volontairement par l’État.
On attend la suite.

le dossier de médecins du monde

A lire ci-dessous, un extrait du rapport au Premier Ministre émis par le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale, en date du 5 juillet 2011, et intitulé : Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours à la couverture maladie et améliorer l’accès aux soins des plus démunis, pages 3 à 6.

Aide Médicale d’Etat
Les étrangers en situation irrégulière ont bénéficié de la couverture santé de droit commun dans des conditions identiques aux français, soit en tant que personnes démunies (depuis 1893, création de l’aide médicale gratuite), soit comme travailleurs, aucun titre de séjour n’étant demandé pour être affilié à la Sécurité sociale, de sa création en 1945 jusqu’en 1993. En 1993, la loi sur l’immigration a exclu les personnes en situation irrégulière des prestations sociales, à l’exception de l’aide médicale. Les étrangers démunis dépourvus de titre de séjour ont donc conservé l’accès à l’aide médicale aux côtés des autres démunis.
En 1999, grâce à la réforme CMU, les personnes démunies ont pu être intégrées à l’Assurance maladie, généralisée à toute la population active et inactive, à l’exception des sans-papiers démunis qui sont restés seuls dans le système de l’aide médicale de l’Etat.
L’aide médicale est donc passée, en 1999, d’un système de couverture santé des démunis à un système de couverture santé pour les seuls étrangers démunis sans titre de séjour. Ceci a entraîné des complexités supplémentaires dans les démarches administratives pour l’accès aux soins de nombreux étrangers mais également discriminations et suspicions de fraude. Les données disponibles montrent des difficultés importantes dans le recours à l’AME. Les associations consacrent une partie importante de leur temps de travail à accompagner vers le droit à la santé et l’accès aux soins les bénéficiaires qui ont du mal à rassembler tous les éléments justificatifs nécessaires à son obtention (notamment la domiciliation). La procédure est très exigeante. Les abus et la fraude sont pourtant régulièrement évoqués dans les débats parlementaires pour justifier des mesures d’encadrement. Or, les données citées notamment durant le débat parlementaire du projet de loi de finances 2011 pour attester de l’ampleur de la fraude se révèlent avoir été mal interprétées et ont biaisé considérablement les faits. Des contrôles de l’ensemble du dispositif ont été successivement effectués par l’Inspection générale des finances et celle des affaires sociales (février 2003, mai 2007, novembre 2010) et par le Parlement. Le dernier rapport de la mission IGAS-IGF daté du 24 novembre 20103 n’a été rendu public que le 30 décembre 2010 – le jour de la promulgation de la loi – ce que la mission parlementaire du Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques a d’ailleurs jugé regrettable. Pour ce rapport, les inspecteurs de l’IGAS et de l’IGF avaient pour mission d’analyser les causes de la hausse des dépenses de l’AME entre 2008 et 2009 et d’examiner les modalités de mise en place et d’application d’une contribution forfaitaire annuelle des bénéficiaires de l’AME sous forme de droit d’entrée au dispositif.
Les rapporteurs ont prolongé les observations de leurs prédécesseurs pour estimer que les potentialités de fraudes sont limitées. Ils soulignent que « plus qu’un risque d’abus de droit, la question qui se pose est celle d’un risque de renoncement aux soins faute d’insertion et d’inscription dans les démarches d’accès à la protection sociale ». Le rapport de la mission parlementaire1 rendu public en juin 2011 écarte également la fraude. La consommation de soins est inférieure en moyenne à celle des assurés sociaux, l’essentiel des dépenses se concentre sur quelques personnes très malades, et sont médicalement justifiées.
Selon les rapporteurs de l’IGAS et de l’IGF, l’évolution forte des dépenses de l’AME ne s’explique pas par une croissance massive du nombre de bénéficiaires de l’AME. L’immigration pour soins n’est pas non plus une hypothèse retenue. L’évolution des dépenses d’AME pourrait être liée principalement à l’effort fait par les hôpitaux d’inscrire à l’AME les patients qui y ont droit. L’augmentation du coût de l’AME est également due au système de facturation hospitalière. Les rapporteurs confirment que les dysfonctionnements du dispositif de régularisation pour soins des étrangers gravement malades ont des conséquences directes et immédiates sur le montant des dépenses AME.
De fait, la mission ne recommande pas la mise en oeuvre d’un droit d’entrée à l’AME « qui lui paraît inadapté, administrativement complexe et porteur de risques sanitaires ». La mission fait état de « lourds effets pervers » en cas de mise en oeuvre de ce droit d’entrée sans étude d’impact au préalable :
– accroissement des dépenses allant bien au-delà de l’économie escomptée, du fait d’un recours supplémentaire à l’hôpital (recours aux soins tardifs, nettement plus coûteux, et/ou recours au dispositif « soins urgents et vitaux » en l’absence d’AME), ou bien par des créances non recouvrées des hôpitaux ;
– risques sanitaires sérieux du fait des retards induits sur le recours aux soins ambulatoires par la population concernée ;
– l’effet de responsabilisation sur la consommation de soins risque d’être faible sur une population peu insérée socialement : on s’inscrit à l’AME parce qu’on a, déjà, un problème de santé ; l’absence d’AME empêche toute démarche de prévention ; cette mesure n’aurait aucun impact sur la consommation hospitalière des personnes, bien au contraire…
Selon la mission, seules certaines prestations de soins pour lesquelles des abus ont déjà été constatés devraient faire l’objet d’une entente préalable. Cette recommandation est très différente de l’option retenue, qui est de soumettre tous les soins coûteux non inopinés (c’est-à-dire la majorité) à une entente préalable.
Par ailleurs, la mission propose également « d’aller au bout de la « logique » du programme 183 Protection maladie qui regroupe les actions AME et CMU, en revisitant la distinction entre CMU et AME pour ne retenir qu’un seul dispositif ». Les rapporteurs relèvent la complexité d’un double dispositif, les bénéficiaires pouvant disposer, selon l’évolution de leur situation administrative, de l’un, puis de l’autre, et vice-versa, voire des deux (CMU de base et AME complémentaire) : « Les frontières entre ces dispositifs sont poreuses et la réglementation, ou même seulement les conditions de son application, conduisent à des transferts de charge d’un dispositif vers l’autre. » A cet égard, il faut rappeler que le Conseil économique, social et environnemental avait déjà adopté, le 18 juin 2003, à l’unanimité moins 7 abstentions, le rapport présenté par D. Robert, intitulé « L’accès de tous aux droits de tous, par la mobilisation de tous », qui proposait « d’envisager la disparition de l’AME au profit d’une CMU élargie ».
Sur la base de toutes ces observations, le CNLE formule les demandes suivantes :
1. La levée immédiate des restrictions à l’AME
Compte tenu des éléments du rapport IGAS-IGF 2010 venant étayer les constats et observations des acteurs de terrain, professionnels de santé, travailleurs sociaux – éléments qui n’ont pas été mis à la disposition des parlementaires – les mesures d’application de toutes les restrictions issues de la loi de finances 2011 concernant l’Aide médicale d’Etat devraient être retirées immédiatement.
2. La fusion de la CMU et de l’AME
Compte tenu de la nécessité de simplifier l’accès aux droits pour favoriser la prévention et l’accès aux soins de toutes les personnes démunies vivant sur le territoire, l’AME et la CMU devraient être fusionnées en un seul dispositif spécifique, destiné aux plus démunis. Un dispositif unique permet des économies de gestion, une simplification pour les personnes concernées et les professionnels de santé et une sécurisation du parcours de soins coordonné sans risque de rupture. Ce dispositif doit être ouvert à toutes les personnes résidant sur le territoire, quel que soit leur statut administratif.
3. Une revalorisation immédiate du seuil de la CMU-C
Pour étendre l’accès à une complémentaire santé à tous ceux qui vivent en-dessous du seuil de pauvreté, le seuil CMU-C devrait être revalorisé à hauteur du seuil de pauvreté à 60 % du revenu médian. Grâce à cette revalorisation, toutes les personnes vivant avec moins de 949 €/mois bénéficieraient d’une complémentaire santé gratuite.
4. Des mesures pour améliorer le recours aux dispositifs
Compte tenu des constats de méconnaissance des dispositifs et des démarches à entreprendre pour l’obtention et l’utilisation de la couverture maladie, une information plus large, ciblée et adaptée doit être faite en direction des bénéficiaires potentiels, concernant ces dispositifs et l’organisation du système de santé en général.
En corollaire :
 cela appelle à une reconnaissance du rôle des permanences d’accès aux soins et à la santé (PASS) dans l’établissement des droits et dans l’accompagnement vers l’accès aux soins, conformément à l’article 76 de la loi du 29 juillet 1998, avec une allocation de moyens adéquats ;
 il est également préconisé dans ce but que les agents des CPAM assurent des permanences dans les lieux qui reçoivent les personnes en situation de grande précarité ;
 une information sur ces dispositifs, mais aussi sur les liens entre santé et précarité, devrait également être faite auprès des professionnels de santé et du secteur sanitaire et social.
Le CNLE estime que ces mesures sont nécessaires pour mettre fin aux disparités dans l’accès aux soins et à la prévention et pour que le droit à la protection de la santé et à l’accès aux soins des plus démunis rejoigne le droit commun.

[lire le rapport sur le site du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale]
[d’autres éléments sur le site de médecins du monde]

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